Endometriose

A endometriose é uma doença associada a manifestações dolorosas, infertilidade feminina e outros prejuízos à qualidade de vida da mulher. O quadro caracteriza-se pelo crescimento de tecido semelhante ao endométrio — revestimento interno do útero — em locais extrauterinos. Assim, células endometriais podem aparecer em diferentes partes da região pélvica: peritônio, tubas uterinas, ovários, ligamentos uterossacros, septo retovaginal, bexiga e intestinos.

O tecido endometrial intrauterino é hormônio-dependente e se decompõe, dando origem à menstruação, quando a gravidez não ocorre. Da mesma forma, os implantes de endométrio ectópico respondem à ação estrogênica durante o ciclo menstrual, chegando a causar um efeito inflamatório nas regiões lesionadas.

Se você já conhece esse quadro, deve saber que a endometriose pode afetar significativamente a qualidade de vida da mulher. Portanto, ter acesso a informações confiáveis e buscar acompanhamento médico especializado o mais rápido possível é o melhor a fazer — especialmente se a doença está afetando seu bem-estar e seus planos de gravidez.

Quais são os tipos de endometriose?

A doença é classificada em três tipos, de acordo com seus aspectos morfológicos:

1. endometriose superficial peritoneal: acomete o peritônio — membrana que reveste os órgãos abdominais e pélvicos — mas sem infiltrações profundas;
2. endometriose ovariana: também chamada de endometrioma, é caracterizada por implantes de células endometriais nos ovários. Normalmente é um quadro assintomático, mas resulta na formação de cistos que podem impactar tanto a reserva ovariana quanto a qualidade dos óvulos;
3. endometriose infiltrativa profunda: é considerada o tipo mais grave da doença, em relação à intensidade dos sintomas e ao comprometimento dos órgãos atingidos. Nesses casos, o endométrio ectópico se infiltra por mais de 5 mm em órgãos importantes, como tubas uterinas, bexiga e intestinos.

Em relação ao nível de comprometimento, a endometriose é dividida em doença mínima/leve, moderada ou grave. Contudo, os estágios mais brandos também oferecem risco à fertilidade, portanto o acompanhamento médico não deve ser negligenciado.

Quais são as causas e os sintomas da endometriose?

A etiologia da endometriose ainda não está totalmente esclarecida, mas a principal teoria indica a menstruação retrógrada como causa da doença. Segundo esse mecanismo, o sangue menstrual não é completamente eliminado do organismo e reflui para o interior da cavidade pélvica por meio das tubas uterinas. Assim, as células endometriais se espalham e aderem a outros órgãos.

Outras teorias incluem a metaplasia celômica, segundo a qual, algumas células que na vida intrauterina deram origem ao endométrio teriam permanecido no peritônio pélvico com potencial para se transformar, sob ação estrogênica, e gerar os focos de endometriose. Há, ainda, a teoria da disseminação linfática e hematogênica, que sugere o espalhamento de fragmentos endometriais por meio dos vasos sanguíneos.

Apesar dessas teorias, acredita-se que o desenvolvimento da endometriose somente seja possível quando já exista uma predisposição da portadora, o que envolve fatores genéticos, endócrinos, imunológicos e ambientais.

Os sintomas da endometriose são variáveis, dependendo do órgão acometido, do grau de infiltração e do acometimento de plexos nervosos. Existe uma forte associação entre as manifestações de dor e endometriose profunda. Já os endometriomas são principalmente relacionados à infertilidade.

De modo geral, os principais sinais e sintomas da endometriose são:

• dismenorreia (cólicas menstruais intensas);
• dispareunia de profundidade (dor durante as relações sexuais);
• dor pélvica crônica, que pode se tornar acíclica;
• alterações urinárias e intestinais durante o período menstrual, como dor na micção e na evacuação, sangramento retal, entre outras;
• dificuldade para engravidar.

Como a endometriose é diagnosticada e tratada?

O diagnóstico de endometriose baseia-se em avaliação clínica, exame físico e exames de imagem. Em consulta, é realizada a anamnese com o levantamento da história menstrual e reprodutiva da paciente, além do histórico familiar da doença e de dados sobre o estilo de vida — considerando a influência de alguns fatores ambientais.

Ainda durante a avaliação clínica, o exame físico permite a identificação de massas pélvicas e nódulos. Já os exames de imagem são fundamentais para mapear as lesões endometrióticas, sendo a ultrassonografia especializada (com preparo intestinal) o primeiro método solicitado.

A ressonância magnética também é um recurso de importância nessa investigação. Por fim, a videolaparoscopia é o exame padrão-ouro para o diagnóstico definitivo e estadiamento da endometriose, além de permitir o tratamento das lesões por meio da cauterização e sua retirada.

O tratamento da endometriose depende dos sintomas e do desejo de gravidez da paciente, entre outros. Quadros mais leves e sem desejo reprodutivo imediato podem ser tratados clinicamente com hormônios (por exemplo: contraceptivos orais combinados), além de analgésicos e anti-inflamatórios. Contudo, os medicamentos não eliminam as lesões, apenas controlam a ação estrogênica e atenuam os sintomas.

Quando não há boa reposta ao tratamento medicamentoso ou quando os implantes aderiram gravemente aos órgãos, a melhor alternativa é a remoção cirúrgica dos focos de endometriose. A operação é feita por videolaparoscopia, técnica minimamente invasiva, com resultados geralmente satisfatórios.

Entretanto, a cirurgia de endometriose ovariana também impõe riscos à fertilidade feminina, pois a retirada dos cistos de endometriose leva à diminuição da reserva folicular pelo dano ao tecido ovariano normal. Nesses casos, a paciente tem a alternativa de congelar seus óvulos para utilizá-los posteriormente em um tratamento de fertilização in vitro (FIV). Portanto, a opção da retirada dos cistos de endometriose deve levar em consideração a idade da mulher, o comprometimento ovariano (tamanho do endometrioma), bem como a reserva ovariana.

Como recuperar a fertilidade da mulher com endometriose?

A endometriose pode causar infertilidade feminina de diversas maneiras: ao ocasionar um ambiente inflamatório e desfavorável para o processo reprodutivo; ao afetar a reserva ovariana; ao obstruir as tubas uterinas, devido à formação de aderências; entre outras.

Mesmo que o tratamento cirúrgico, reservado para casos de dor significativa, seja bem-sucedido na ressecção dos implantes, a paciente ainda pode encontrar dificuldades para engravidar. Diante disso, a reprodução assistida dispõe de técnicas que podem melhorar a fertilidade da mulher, sendo a FIV a alternativa que apresenta a maior taxa de sucesso.

A FIV é uma técnica de alta complexidade em que a fertilização ocorre no laboratório de fertilização e envolve uma sequência de etapas que conduzem o processo de reprodução humana — começando pela estimulação da ovulação com auxílio de hormônios e retirada dos oócitos (óvulos) por meio de aspiração dos folículos via vaginal guiada por ultrassom, coleta do sêmen, passando pela fertilização dos oócitos em laboratório e se estendendo pelos primeiros dias de cultivo dos embriões em incubadoras. Somente após todas essas etapas, a paciente recebe os embriões em seu útero.

Além do passo a passo principal, existem várias técnicas complementares à FIV que são indicadas conforme individualização do tratamento. Isso amplia as possibilidades de gravidez, seja para mulheres com endometriose, seja para casais com outros fatores de infertilidade conjugal, como fator masculino e obstrução tubária.

Como regra geral, a cirurgia fica mais reservada para casos de endometriose em que a queixa principal é a dor. A FIV é mais indicada para casos de infertilidade. Em casos selecionados, principalmente diante de falhas de FIV, a remoção da endometriose pode ser indicada sempre considerando a preservação da fertilidade antes procedimento.