Varicocele

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Procedimentos cirurgicos

A varicocele é uma doença masculina caracterizada pela dilatação das veias do plexo pampiniforme, responsável pela drenagem sanguínea dos testículos. Trata-se da causa mais comum de infertilidade nos homens, sendo associada a alterações na quantidade e na qualidade dos espermatozoides.

A maioria das varicoceles ocorre do lado esquerdo, mas as varizes testiculares — como também são chamadas — podem aparecer de forma bilateral ou, em raros casos, somente do lado direito. Elas são classificadas como pequenas, médias e grandes, conforme critérios diagnósticos que veremos adiante.

A prevalência da varicocele abrange entre 15 e 20% de todos os homens. Na população masculina considerada infértil, 40% dos indivíduos apresentam varicocele. Embora esteja fortemente associada aos prejuízos reprodutivos, nem todos os homens diagnosticados com essa condição são inférteis. Contudo, para o casal que está em fase de tentativas de gravidez, o tratamento precoce é fundamental.

Quais são as causas e sintomas da varicocele?

A formação das varizes testiculares está associada a causas anatômicas e funcionais. Podemos considerar:

ausência congênita ou mal funcionamento das válvulas internas da veia espermática;
falha na válvula antirrefluxo, causando fluxo retrógrado na veia testicular;
compressão venosa e obstrução da veia espermática, quando esta fica presa entre a aorta e a artéria mesentérica superior.

Em raras ocasiões, a varicocele pode ser causada por eventos trombóticos ou malformações arteriovenosas renais. Componentes genéticos e tabagismo são apontados como fatores de risco para o surgimento da doença.

Quanto aos sintomas, as pequenas e médias varicoceles raramente são dolorosas, embora possam progredir e apresentar:

veias dilatadas visíveis ou palpáveis;
dor e incômodo que aumentam diante do esforço físico e diminuem quando o homem repousa;
sensação de peso na bolsa testicular;
testículos assimétricos, sobretudo no caso de varicocele unilateral.

Como é feito o diagnóstico de varicocele?

O diagnóstico de varicocele é clínico em boa parte dos casos. No exame físico, com o paciente em pé, é possível detectar as veias varicosas e classificar o quadro de acordo com os seguintes critérios:

grau I: varicoceles pequenas e palpáveis somente com a manobra de Valsava (técnica de expiração forçada para exercer pressão sobre a musculatura do abdômen e da região pélvica);
grau II: varicoceles médias e facilmente acessíveis à palpação;
grau III: varicoceles grandes, palpáveis e visíveis;
varicocele subclínica (detectada somente no exame de ultrassom).

Após o exame clínico, a ultrassonografia da bolsa escrotal com Doppler pode ser realizada para complementar o diagnóstico, uma vez que revela a dilatação das veias do plexo pampiniforme, mas o exame físico é o mais importante.

O espermograma é útil para identificar as alterações nos parâmetros seminais. Da mesma forma, o teste de fragmentação do DNA espermático pode ser solicitado em casos selecionados para verificar possíveis danos à integridade dos espermatozoides.

Quais são as formas de tratamento para varicocele?

Varicoceles pequenas e assintomáticas que não interferem na fertilidade masculina não necessitam de intervenção. O uso de analgésicos e suporte escrotal fica indicado para os episódios de dor e desconforto. Quando há veias varicosas grandes ou confirmação de infertilidade em qualquer nível da doença, realiza-se a correção cirúrgica, chamada de varicocelectomia.

As abordagens de correção incluem ligadura cirúrgica das veias ou embolização percutânea. As técnicas de cirurgia diferenciam-se pela via de acesso ao cordão espermático, sendo elas: laparoscópica; retroperitoneal; inguinal; subinguinal.

A microcirurgia subinguinal é considerada a técnica mais eficaz para o tratamento de varicocele e está associada às menores taxas de complicações pós-operatórias. Em relação à restauração dos parâmetros seminais, todas as abordagens apresentam bons resultados.

Como recuperar a fertilidade em casos de varicocele?

A infertilidade por varicocele está relacionada a mecanismos como falta de oxigenação adequada na bolsa escrotal, aumento da temperatura testicular, estresse oxidativo e falha na produção de testosterona. Todos esses aspectos são desfavoráveis para o processo de espermatogênese, impactando quantidade, motilidade e morfologia dos espermatozoides. Outras possíveis consequências da doença são atrofia testicular, fragmentação do DNA espermático e azoospermia não obstrutiva.

A fragmentação do DNA dos espermatozoides pode prejudicar tanto as tentativas de gravidez natural quanto os tratamentos de reprodução assistida. Esse problema pode levar a abortamentos de repetição e menores taxas de fecundação por inseminação intrauterina (IIU) e fertilização in vitro (FIV). Já a azoospermia refere-se à inexistência de gametas no líquido seminal, de forma que o homem com essa condição não ejacula as células sexuais necessárias para engravidar sua parceira.

A varicocelectomia melhora os parâmetros seminais e aumenta as chances de concepção espontânea. Da mesma forma, a correção de varicocele melhora os resultados de FIV, devido ao restabelecimento da qualidade espermática.

O casal deve ter em mente que, após a cirurgia de varicocele, uma gravidez natural ainda leva meses para ser confirmada, devido ao tempo necessário para a normalização da espermatogênese. Por vezes, a concepção não acontece em razão de outros fatores, como idade da mulher ou outros obstáculos na fertilidade conjugal.

Entretanto, a partir de uma avaliação individualizada, a FIV com suas técnicas complementares pode conduzir o casal ao resultado esperado. Em casos de azoospermia, por exemplo, os gametas masculinos podem ser colhidos diretamente dos testículos e utilizados na fertilização com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).